Maladies à transmission vectorielle et zoonoses

L'émergence de maladies peu connues

Maladies vectorielles et zoonoses

Plusieurs maladies infectieuses transmises par les animaux, les moustiques et les tiques existent de par le monde. Le climat généralement frais ou froid du Québec limitait beaucoup la transmission locale de plusieurs de ces maladies.

Cependant, le réchauffement des températures de même que la modification des précipitations et du taux d’humidité pourraient avoir un effet considérable sur la transmission des maladies. En effet, les changements climatiques sont susceptibles de favoriser l’émergence de plusieurs agents pathogènes, que ce soit en permettant l’établissement de pathogènes ou de vecteurs exotiques. En augmentant le nombre de cas de maladies déjà présentes ou encore en provoquant la réapparition de maladies bien connues, mais dont l’éclosion est inhabituelle sur le territoire québécois151,152,153.

Certains de ces cycles sont bien connus et devraient s’amplifier au cours des prochaines décennies. Ainsi, tant au Canada, en Australie qu’au Pérou, des études indiquent que les taux d’incidence des infections par les bactéries salmonelle et Campylobacter sp., responsables d’infections intestinales, varient de façon saisonnière et augmentent avec la température1101,1102,1103.

Qu’est-ce qu’une maladie à transmission vectorielle? Une zoonose?

Souris

Une maladie est appelée à transmission vectorielle lorsque des bactéries, des virus ou des parasites sont transmis d'un animal ou d’un humain à un autre par un intermédiaire, généralement un moustique ou une tique. Le virus du Nil occidental en est un exemple154. On parle de maladie zoonotique ou de zoonose lorsque celle-ci est transmise directement d’un animal vertébré à l’être humain, comme c’est le cas du syndrome pulmonaire à hantavirus et de la rage155.

Un climat favorable à certains pathogènes

Les changements climatiques actuels et anticipés contribueraient à l’augmentation des maladies à transmission vectorielle et zoonoses pour plusieurs raisons :

1. Création de conditions favorables à la prolifération des agents pathogènes, soit des organismes pouvant causer des maladies parasitaires ou microbiennes.
2. Modification de l’habitat, de la période d’hibernation, de la durée de vie ainsi que des conditions de reproduction des espèces porteuses151, 156 de par les hausses de température, de précipitations et d’humidité.
3. Multiplication des activités extérieures, comme la randonnée et le camping, parce que la saison estivale est plus chaude et prolongée, ce qui expose davantage les personnes aux risques d’infection156.

Le terme changements climatiques évoque des images de fonte des calottes glaciaires et d’élévation du niveau de la mer qui menace les villes et nations côtières. Mais les modifications à la distribution de dangereux pathogènes causées par la hausse des températures et la fluctuation des niveaux de précipitations sont tout aussi importantes.
- Dr Steven E. Sanderson, Wildlife Conservation Society

Propagation des maladies infectieuses

Les changements climatiques entraîneraient la propagation et la réapparition de certaines maladies infectieuses. Notamment, une température plus chaude et le déplacement vers le nord de populations d’animaux infestés de tiques porteuses de pathogènes pourraient provoquer une prolifération de maladies dans des régions antérieurement protégées par un climat plus froid. Par exemple, des tiques porteuses de la bactérie Borrelia burgdorferi, l’agent causal de la maladie de Lyme, ont été recensées dans le sud du Québec1104. Aussi, une propagation de rongeurs atteints du syndrome pulmonaire à hantavirus ou encore d’animaux porteurs de la rage est anticipée 151,1105.

 

 

 

 

Des maladies sous surveillance

Au Canada, des inquiétudes persistent quant à la propagation de maladies infectieuses telles que la malaria, la fièvre de la vallée du Rift et la fièvre dengue1106,1107. Non seulement des moustiques actuellement présents sur le territoire pourraient être infectés par des personnes ayant contracté le parasite ou le virus lors d'un voyage à l'étranger, mais des changements sur le plan du climat favoriseraient aussi l’établissement de nouveaux insectes pouvant transmettre la maladie152.

Les conditions climatiques futures auront possiblement pour conséquence une augmentation de certaines maladies infectieuses déjà présentes. Une hausse des températures est susceptible de prolonger la vie des moustiques et la saison de transmission des maladies151,156. En outre, les aléas hydrométéorologiques contribueraient à la multiplication des moustiques en augmentant leurs sites de reproduction, soit des mares d’eau stagnante peu profondes153.

Impacts sur la santé

Certaines maladies circulant déjà sur le territoire québécois pourraient être affectées par des changements climatiques ou environnementaux. En voici une liste.

La maladie de Lyme

Carte 1
Carte Lyme (Cliquez pour agrandir)

Vecteur :
La maladie de Lyme, causée par la bactérie Borrelia burgdorferi, est transmise aux humains principalement par la piqûre de la tique à pattes noires ou Ixodes scapularis. Les tiques deviennent généralement infectées lorsqu’elles se nourrissent du sang de la souris à pattes blanches, mais elles peuvent également être importées par des animaux tels que le cerf de Virginie ou encore des oiseaux migrateurs159.

Mode de transmission :
Pour qu’un humain soit infecté par une tique, une piqûre prolongée (d’au moins 36 heures) est nécessaire.  La plupart des humains sont infectés par les piqûres de tiques immatures appelées nymphes. Les nymphes sont minuscules (moins de 2 mm) et sont difficiles à détecter. 

Symptômes :
La maladie de Lyme cause de la fatigue, des frissons, de la fièvre, des maux de tête et des douleurs musculaires. Elle entraîne rarement la mort, mais des complications peuvent toutefois mener à des troubles du système nerveux périphérique et central, de l’arthrite, des palpitations cardiaques et une fatigue extrême.
La maladie de Lyme est une infection qui se traite efficacement au stade précoce, mais qui peut évoluer vers une infection débilitante difficile à traiter dans la phase tardive de la maladie.

On s’attend à ce que la maladie de Lyme augmente dans le sud du Québec d’ici 10 à 20 ans, à mesure que le climat se réchauffe.

Évolution :
Aux États-Unis, une estimation du Center for Disease Control and Prevention évalue à plus de 300 000 les cas de maladie de Lyme annuellement1108.

Ces dernières années, les tiques porteuses de la maladie de Lyme sont apparues dans le sud du Québec. En 2009, plus de 10% des 951 tiques testées étaient infectées. La santé publique a répertoriée 32 cas d’infection chez l’humain en 2011, puis 42 en 2012 et 141 en 2013. La maladie progresserait au Canada au rythme annuel de 35-55 km vers le nord-est1109 et ce en raison du climat plus chaud, de la population croissante des cervidés et des nombreux habitats propices à la survie des tiques.160,161,162,163, 1110.

 


Simulation de l’évolution de la présence de la maladie de Lyme au Québec
(Cliquez pour agrandir)

Pour connaître les endroits où le risque d’être piqué par une tique est le plus important, veuillez consulter la carte d’abondance de tiques, réalisée par la Direction régionale de santé publique de la région de la Montérégie ainsi que la page Maladie de Lyme et autres maladies transmises par les tiques de l’Agence de santé publique du Canada.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le virus du Nil occidental (VNO)

Le VNO 1111 se transmet principalement aux humains par les piqûres de moustiques, devenus porteurs du virus en piquant généralement un oiseau infecté. Le virus a été détecté chez plus de 250 espèces d’oiseaux.

Symptômes :
La plupart des personnes infectées par le virus sont asymptomatiques ou ressentent des symptômes légers, tels que de la fièvre, des douleurs musculaires, des rougeurs à la peau et des maux de tête. Toutefois, des cas plus graves peuvent causer des encéphalites ou des méningites. Toutefois, des cas plus graves peuvent causer des encéphalites ou des méningites. Le taux de mortalité, variant de 4 à 14 % pour ces atteintes sévères, deviendrait plus important en fonction de l’âge152.

Évolution :
Au Québec, en 2012, 133 cas de personnes infectées par le VNO ont été déclarés et enregistrés. Ce nombre représente une fraction des cas réels survenus dans la population : ceux qui ont été déclarés, validés et enregistrés dans le fichier des maladies à déclaration obligatoire. De ce nombre, 85 cas ont présenté une atteinte neurologique et cinq cas ont mené au décès1112.


La rage

Vecteur et mode de transmission :
La rage est transmise à l’être humain par des morsures ou des griffures d’animaux infectés. La majorité des cas de rage humaine au Canada et aux États-Unis sont maintenant associés à des variantes retrouvées chez les chauves-souris.

Symptômes :
Les premiers symptômes sont similaires à ceux de la grippe: maux de tête, malaise, fièvre et fatigue. De plus, la région affectée par la morsure peut être sensible ou douloureuse158,
Les symptômes évoluent rapidement à partir du moment où le système nerveux central est atteint. Généralement, des symptômes d’anxiété et des troubles psychologiques (confusion, agitation, délire, rage, hallucinations et hydrophobie) surviennent. Cependant, chez 20 % des personnes touchées, la rage provoquera plutôt une paralysie. Dans tous les cas, l’infection mène à la mort en raison de l'insuffisance respiratoire causée par la paralysie de l'appareil respiratoire158.

Évolution :
Aucun cas de rage humaine n’a été rapporté au Québec depuis 2006. Toutefois, les changements climatiques pourraient modifier l’habitat, la durée d’hibernation et les conditions de reproduction des animaux porteurs de la maladie et, ainsi, avoir pour effet de la propager vers le nord de la province. Une partie des régions de la Montérégie, de l’Estrie et du Nord québécois est considérée à risque moyen ou élevé de rage pour les animaux terrestres.
Les cartes de niveau de risque de rage terrestre par secteur géographique produites par l’INSPQ présentent en détail les zones à risque.

 

Le syndrome pulmonaire à hantavirus (SPH)

Vecteur :
Certains rongeurs, notamment la souris sylvestre, sont infectés par des types d’hantavirus pouvant provoquer le SPH.

Mode de transmission :
La transmission à l’humain se produit par l’inhalation de selles ou d’urine d’animaux infectés dispersées dans l'air sous forme de fines gouttelettes ou particules de poussière152.

Symptômes :
Les premiers symptômes sont généralement caractérisés par de la fièvre, des frissons, de la myalgie, des céphalées et des troubles gastro-intestinaux. Le SPH peut entraîner rapidement des complications, telles qu’une baisse anormale de la pression artérielle, une accumulation de liquide dans les poumons et une insuffisance respiratoire grave. Dans 30 à 40 % des cas, la personne atteinte décède seulement quelques jours après l’apparition des symptômes initiaux157.

Évolution :
Il s’agit d’une maladie rare au Canada et, jusqu’ici, elle semble présente surtout dans les provinces de l’Ouest. En effet, 3 résidents du Québec ont été infectés en Alberta en 2015 lors d’un exercice militaire. Au Québec, un premier cas a été déclaré en 2005, puis un deuxième en 2011. L'émergence de cette maladie est fort probablement attribuable aux conditions climatiques particulières des dernières années, qui ont favorisé l'expansion démographique des rongeurs responsables. L’augmentation des températures au Québec laisse croire que leur propagation s’étendra dans de nouvelles régions.


Leptospirose

Vecteur :
La leptospirose est une maladie causée par des bactéries de la famille des leptospires. Cette maladie est très présente dans les régions tempérées et elle touche plusieurs types d’animaux, dont les chiens, les rats et les ratons-laveurs.

Mode de transmission :
La leptospirose peut être transmise aux humains lorsqu’ils entrent en contact indirect avec de l’urine infectée.

Symptômes :
Dans la majorité des cas, les symptômes sont des frissons, des maux de tête, des douleurs musculaires, de la fièvre et de la fatigue. Dans 10 à 15% des cas, des troubles liés aux reins, au sang et au foie apparaissent causant une jaunisse.

Évolution :
Au Québec, depuis 2000, le nombre annuel de cas de leptospirose canine est en augmentation, et celle-ci serait due entre autres au réchauffement climatique. Depuis 2006, une moyenne de 3 cas a été rapportée annuellement, mais les changements climatiques et la proximité des chiens avec leurs propriétaires pourraient favoriser l’augmentation des cas de transmission à l'humain.

L’encéphalite due à un virus du sérogroupe Californie

Vecteur et mode de transmission :
Il existe une dizaine de virus appartenant au sérogroupe Californie, notamment les virus Snowshoe hare, Jamestown Canyon et La Crosse165. Les humains peuvent contracter l'infection par une piqûre de moustique.

Symptômes :
Les symptômes sont caractérisés par des céphalées, de la fièvre, des vomissements, de la léthargie et des convulsions. Plus rarement, une méningite aseptique peut apparaître. Bien que la mort et les séquelles neurologiques soient rares, la convalescence est parfois longue166.

Évolution :
En ce qui a trait à l’encéphalite équine de l’Est, le taux de létalité peut atteindre 60 %. Ce virus a déjà été identifié au Québec chez les animaux, et est en progression chez les chevaux depuis 2008, mais aucun cas n’a été rapporté chez l’humain jusqu’à présent. Cependant, les risques que cette maladie apparaisse sont présents chaque année au retour des oiseaux migrateurs potentiellement porteurs de la maladie, comme cela a été observé lors d’un épisode équin en septembre 2008. L’encéphalite équine de l’Est reste épizootique (Artsob, 2004). En effet, une étude (Chenier et al., 2010) rapporte 19 cas d’encéphalite équine de l’Est chez les chevaux (et quelques cas au sein d’un élevage d’émeus) au Québec en 2008. Depuis, 2 cas ont été signalés au MAPAQ en 2014, 2 en 2015 et aucun à ce jour pour 2016.


L’encéphalite équine de l’Est et l’encéphalite de Saint-Louis

Vecteur et mode de transmission :
Les virus de l’encéphalite équine de l’EST et de l’encéphalite de Saint-Louis sont transmis à l’humain par des moustiques.

Symptômes :
Ces virus provoquent des maladies inflammatoires aiguës de courte durée touchant le cerveau, la moelle épinière et les méninges. Dans les cas plus sévères, les symptômes sont caractérisés par une forte fièvre, des maux de tête, des signes méningés, de la stupeur, des convulsions et un coma.

Évolution :
En ce qui a trait à l’encéphalite équine de l’Est, le taux de létalité peut atteindre 60 %167. Ce virus a déjà été identifié au Québec, et est en progression chez les chevaux depuis 20081118, mais aucun cas n’a été rapporté chez l’humain jusqu’à présent. Cependant, les risques que cette maladie apparaisse sont présents chaque année au retour des oiseaux migrateurs potentiellement porteurs de la maladie, comme cela a été observé lors d’un épisode équin en septembre 2008.

Pour ce qui est de l’encéphalite de St-Louis, le taux de mortalité varie de 2 à 22 %, selon les sources. Un seul cas a été rapporté au Québec en 2009, mais le lieu d’exposition reste inconnu. Des hivers plus doux et des étés plus longs pourraient prolonger la saison de la transmission du virus qui en est responsable, et celle-ci pourrait alors s’étendre au Québec.

Qui est vulnérable?

Groupes vulnérables

Bien que personne ne soit à l’abri des maladies infectieuses à transmission vectorielle et zoonotique, certains groupes sont plus susceptibles d’en être victimes ou encore de souffrir de complications liées à ces infections.

Les populations vulnérables sont les suivantes :

  • Les personnes habitant des régions où vivent des populations importantes d’insectes, de tiques ou de rongeurs, ainsi que les travailleurs forestiers et les randonneurs pédestres fréquentant ces régions;
  • Les personnes âgées, particulièrement celles souffrant de maladies chroniques qui diminuent leur résistance aux maladies infectieuses;
  • Les personnes immunodéficientes, plus à risque de développer des complications;
  • Les jeunes enfants, en raison de leurs comportements et de leur système immunitaire parfois plus fragile.
  • Les personnes qui font des activités plein air et les travailleurs extérieurs.

Pour plus de détails, visitez la section Ma Région, qui identifie les risques pour chaque région du Québec.

S'adapter

Se protéger

Plusieurs comportements permettent de se protéger des maladies à transmission vectorielle, notamment le port de vêtements clairs et à manches longues lors de promenades dans les bois, ainsi que l’application d’insectifuges efficaces. Par ailleurs, un vaccin contre la rage peut être administré lorsqu’une personne court le risque d’être exposée à ce virus.

Au niveau institutionnel, l’adaptation aux changements climatiques passe, entre autres, par des systèmes de surveillance des maladies à transmission vectorielle et zoonotique, la déclaration obligatoire de ces maladies, des activités de sensibilisation et d’éducation, des interventions préventives comme le contrôle des gîtes larvaires, l’identification des zones infestées et les modifications des comportements à risque.

La section Adaptation du site vous permet d’en apprendre plus sur les adaptations existantes et requises.

 

 

 

Informations complémentaires

Les liens et documents suivants vous permettent d'en apprendre davantage sur les maladies vectorielles et les zoonoses :

1. Pascal, M. et collab. (2010). Impacts sanitaires du changement climatique en France. Quels enjeux pour l'InVs? Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France, 54 pages. Consulté le 19/08/2015.
2. Bélanger, D., Gosselin, P. (2008). Changements climatiques au Québec méridional : perceptions de la population générale et suggestions d'adaptations futures - Résumé. Institut national de santé publique du Québec, Canada, 14 pages. Consulté le 19/08/2015.
3. Groupe d'experts intergouvernemental sur l'évolution du climat (2007). Bilan 2007 des changements climatiques : rapport de synthèse. GIEC, Genève, Suisse, 103 pages. Consulté le 19/08/2015.
4. Bélanger, D., Gosselin, P. (2008). La santé publique et les changements climatiques. Dans L'état du Québec 2009. Institut du Nouveau Monde et Éditions Fides. Montréal. p. 229-236.
5. Villeneuve, C., Richard, F. (2001). Vivre les changements climatiques, l'effet de serre expliqué. Sainte-Foy, Éditions MultiMondes, 274 pages.
6. Environnement Canada (2008). Questions fréquemment posées au sujet de la science du changement climatique. Consulté le 19/08/2015.
7. Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat (2001). Résumé à l’intention des décideurs. Dans Bilan 2001 des changements climatiques : les éléments scientifiques. Contribution du Groupe de travail 1 au Troisième rapport d’évaluation du Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat, Houghton JT, Ding Y, Griggs DJ, Noguer N, van der Linden PJ, Dai X, Maskell K, Johnson CA (éd.), Cambridge University Press, Cambridge, Royaume-Uni et New York (New York), 2001, 92 pages. Consulté le 19/08/2015.
8. Doyon, B., Bélanger, D., Gosselin, P. (2008). The potential impact of climate change on annual and seasonal mortality for three cities in Québec, Canada. International Journal of Health Geographics, vol. 7, n° 23. Consulté le 19/08/2015.
9. Ouranos (2010). Élaborer un plan d’adaptation aux changements climatiques : guide destiné au milieu municipal québécois. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 45 pages. Consulté le 19/08/2015.
10. Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
11. MacCracken, M. et collab. (2001). Scenarios for climate variability and change. Dans Climate change impacts on the United States: the potential consequences of climate variability and change. Cambridge: Cambridge University Press.
12. Villeneuve, C., Richard, F. (2001). Vivre les changements climatiques, l'effet de serre expliqué. Sainte-Foy, Éditions MultiMondes, 274 pages.
13. Lemmen, D.S., Warren, F.J., Lacroix, J. (2007). Synthèse. Dans http://www.rncan.gc.ca/environnement/ressources/publications/impacts-adaptation/rapports/evaluations/2008/10254. Lemmen, D.S., Warren, F.J., Lacroix, J., Bush, E. (éditeurs), Gouvernement du Canada, Ottawa (Ontario), p. 1-20. Consulté le 19/08/2015.
14. Ministère de la Sécurité publique du Québec (2006). Lois et règlements sur la sécurité civile. Consulté le 19/08/2015.
15. Bourque, A., Simonet, G. (2007). Québec. Dans Vivre avec les changements climatiques au Canada : édition 2007. Lemmen, D.S., Warren, F.J., Lacroix, J., Bush, E. (éditeurs), Gouvernement du Canada, Ottawa (Ontario), chapitre 5, p. 171-226. Consulté le 19/08/2015.
16. Martin, D. et collab. (2007). Drinking water and potential threats to human health in Nunavik: adaptation strategies under climate change conditions. Arctic, vol. 60, n° 2, p. 195-202. Consulté le 19/08/2015.
17. Furgal, C. et collab. (2002). Climate change and health in Nunavik and Labrador: What we know from science and Inuit knowledge. Final scientific report. Unité de Recherche en Santé Publique, Québec, 139 pages.
19. Gosselin, P., Bélanger, D., Doyon, B. (2008). Les effets des changements climatiques sur la santé au Québec. Dans Santé humaine et changements climatiques : évaluation des vulnérabilités et de la capacité d'adaptation au Canada. Santé Canada, Ottawa (Ontario), 102 pages. Consulté le 19/08/2015.
20. Centre régional de l'environnement de l’Abitibi-Témiscamingue (2006). Les berges une richesse à protéger. Consulté le 19/08/2015.
21. Cazelais, S. et collab. (2008). Diagnostic et solutions des problèmes d’érosion des berges de cours d’eau. Agri-Réseau, 14 pages. Consulté le 19/08/2015.
22. Radio-Canada (2010). Inondations et grandes marées dans l’est du Québec. Consulté le 19/08/2015.
23. Radio-Canada (2010). L’heure est au bilan dans l'Est. Consulté le 19/08/2015.
24. Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
25. Allard, M. et collab. (2008). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
26. Allard, M. et collab. (2002a). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
27. Lawrence, D.M. et Slater, A.G. (2005). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
28. Séguin, M.K. et Allard, M. (1984). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
30. Payette, S. et collab. (2004). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
10. Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
31. Statistique Canada (2005). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
32. Savard, J.-P. et collab. (2008). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
33. Daigle, R. et collab. (2005). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
34. Tarasov, L., Peltier, W.R. (2004). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
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36. Bernatchez, P. et collab. (2008). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
37. Dubois, J.-M.M. et collab. (2006). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
38. Environnement Canada (2007b). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
39. Senneville, S., Saucier, F.J. (2007). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
40. Statistique Canada (2002). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
41. Mailhot, A. (2007a). Dans Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
101. Ouranos (2010). Savoir s’adapter aux changements climatiques. Ouranos, Montréal (Québec), Canada, 124 pages. Consulté le 19/08/2015.
102. Pascal, M. et collab. (2010). Impacts sanitaires du changement climatique en France. Quels enjeux pour l'InVs? Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France, 54 pages. Consulté le 19/08/2015.
103. Bourque, A., Simonet, G. (2008). Québec. Dans Vivre avec les changements climatiques au Canada : édition 2007. Lemmen, D.S., Warren, F.J., Lacroix, J., Bush, E. (éditeurs), Gouvernement du Canada, Ottawa (Ontario), chapitre 5, p. 171-226. Consulté le 19/08/2015.
104. Giguère, M., Gosselin, P. (2006). Vagues de chaleur, îlot thermique urbain et santé. Institut national de santé publique du Québec, Canada, 16 pages. Consulté le 19/08/2015.
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108. Comité chaleur accablante de la TNCSE (2006). Plan chaleur accablante : volet santé publique. Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, Canada, 6 pages. Consulté le 19/08/2015.
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110. Doyon, B., Bélanger, D., Gosselin, P. (2008). The potential impact of climate change on annual and seasonal mortality for three cities in Québec, Canada. International Journal of Health Geographics, vol. 7, n° 23. Consulté le 19/08/2015.
111. Gosselin, P., Bélanger, D. (2010). Recherche, impacts et adaptations de santé publique au nouveau climat du Québec. Santé publique, vol. 22, n° 3, p. 291-302.
112. Ledrans, M., Isnard, H. (2003). Impact sanitaire de la vague de chaleur d'août 2003 en France : bilan et perspectives - Octobre 2003. Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France, 117 pages. Consulté le 19/08/2015.
113. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (2009). Médicaments susceptibles d’altérer l’adaptation de l’organisme à la chaleur. AFSSAPS, 1 page. Consulté le 19/08/2015.
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